Если в начале пандемии заявлялось о том, что тяжелее всего коронавирусная инфекция протекает у людей старшего возраста, то теперь в первые ряды групп риска вышли люди всех возрастов, страдающие ожирением. Почти 90% пациентов, поступивших с тяжелым SARS-CoV-2 в стационары США, имели такие сопутствующее заболевания как: артериальная гипертония (49,7%), ожирение (48,3%), хронические заболевания легких (34,6%), сахарный диабет 2 типа (28,3%) сердечно-сосудистые заболевания (27,8%). “Мы видим, что ожирение оказалось вторым по частоте встречаемости состоянием и обошло даже заболевания легких, определяющее тяжесть состояния”, – говорит заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова Татьяна ДЕМИДОВА. Татьяна Юльевна рассказала “МК” о том, как связаны COVID и ожирение.
– Проблема ожирения является глобальной и крайне актуальной во всем мире – каждый третий взрослый и каждый восьмой ребенок имеют лишний вес, – говорит Татьяна Юльевна. – Распространенность ожирения среди взрослого населения резко выросла в течение последнего десятилетия, и без значительных вмешательств будет еще больше расти в ближайшее время. По прогнозам, к 2025 году глобальная распространенность ожирения достигнет 18% среди мужчин и превысит 21% среди женщин. Более того, ожидается стремительное увеличение людей с тяжелым ожирением (с индексом массы тела выше 34,9 кг/м2), количество которых в 2025 году дойдет до 207 млн. среди взрослых (6% мужчин и 9% женщин). Для сравнения: в 2014 году таких в мире было 173 млн. Вот почему ожирение называют настоящей неинфекционной пандемией, и возможно, она пострашнее коронавируса. Это хроническое, перманентно прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением энергетического баланса, гормональной регуляции, метаболизма и гемодинамики, ассоциированное с патологическим накоплением жировой ткани различной локализации, приводящее к развитию инвалидизирующих осложнений. Люди с избыточным весом имеют сниженный иммунитет, повышенный риск развития кардиологических, эндокринологических, онкологических заболеваний, болезней суставов, психологических расстройств и нарушения репродуктивных способностей. Люди с ожирением находятся в группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, инфарктов, инсультов и сердечной недостаточности. Сегодняшняя пандемия COVID-19 особенно заострила наше внимание на уязвимости отдельных категорий больных, которые, как оказалось, имели наиболее высокие риски тяжелого течения заболевания, потребности в госпитализациях и особенно в интенсивной терапии, а также имели крайне высокие шансы погибнуть из-за полиорганной недостаточности. Если первые данные, полученные из Китая, фокусировали наше внимание на лицах старшего возраста и уже страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, то последние сведения от коллег из Европы и США переключают внимание специалистов на людей с ожирением, расширяя очевидные группы риска. С учетом высокой распространенности ожирения в этих странах, процент таких людей среди заболевших и госпитализированных по причине коронавируса оказался крайне высоким.
– С чем связано более тяжелое течение новой инфекции у людей с ожирением?
– Сегодня мы видим, что пациенты с ожирением имеют не только большую склонность заболеть COVID-19, но и демонстрируют более тяжелое течение и исходы из-за нарушения у них иммунного ответа и снижения защитного кардио-респираторного резерва. Оказалось, что у людей с ожирением после заражения вирусом отмечается более стойкое проникновение его в клетку, вирус размножается значительно быстрее и дольше, создает множество своих копий, поражая большие «площади», что почти неминуемо вызывает острый воспалительный ответ, получивший называние «цитокинового шторма». Именно это явление, как считают специалисты, запускает тяжелую дыхательную недостаточность, тромботические нарушения и полиорганную недостаточность. Цитокины – особые биологически активные молекулы, которые участвуют в нормальной работе иммунной системы, обеспечивая как воспалительный, так и противовоспалительный ответ. А цитокиновый шторм – острая специфическая защитная реакция организма, сопровождающаяся мощнейшим выбросом цитокинов. Однако это процесс становится неконтролируемым за счет объема поражения легких на фоне вирусной атаки. В силу искаженной реакции, в конечном итоге вместо пользы, он наносит больше вреда здоровым клеткам и органам. Ключевыми последствиями цитокинового шторма становятся тяжелая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром, которые стали наиболее частой причиной смерти у пациентов с SARS-CoV-2.
Висцеральная жировая ткань (которая находится в области живота) – высокоактивный орган, влияющим на иммунный, эндокринный и метаболический гомеостаз во всём организме. У людей с ожирением секретирующих жировых клеток естественно существенно больше, и они выделяет в разы больше десятков видов гормонов и воспалительных цитокинов, среди которых и интерлейкин-6, и интерлейкин-1, и фактор некроза опухоли, и другие. Таким образом, многие вирусные инфекции и особенно COVID-19, усиливают эффекты цитокинов этого скомпрометированного органа и генерализуют неспецифическое воспаление. Доказано, что жировая ткань служит резервуаром для некоторых вирусов, таких как грипп, ВИЧ и цитомегаловирус и, по последним данным, в ней также может активироваться и COVID-19. Жировые клетки являются важнейшим источником интерлейкина-6 и его рецепторов, за которые «цепляется» вирус. По-видимому, интерлейкин-6 и, возможно, другие цитокины обеспечивают каскадную передачу вирусных сигналов и эффектов. Сегодня это открытие дало развитие новому направлению в лечении пациентов с SARS-CoV-2 – попыткам использовать таргетные противовоспалительные препараты для улучшения исходов тяжелых проявлений.
Другой неожиданной особенностью SARS-CoV-2 при ожирении стала способность этого вируса довольно быстро распространяться из пораженного органа в окружающую их жировую клетчатку, такую как внутригрудная, печеночная, почечная, перикардиальная и т.д. и как следствие, более тяжело повреждать жизненно важные органы. По этой же причине эти пациенты могут дольше оставаться носителями и распространителями вируса, нуждаются в более длительном пребывании в стационаре и самоизоляции, а также характеризуются высоким риском тромбозов различной локализации, что объясняют связь между тяжелым COVID-19 и летальными исходами в силу тромбоэмболии.
Стали появляться публикации о способности COVID-19 повреждать поджелудочную железу, поврежденную повышением как уровней ферментов (амилазы и липазы), так и глюкозы в плазме крови. Сообщалось, что такая закономерность выявлялась не менее чем у трети пациентов, госпитализированных с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией в Китае, Европейских странах и США. Этому уже есть более глубокое подтверждение и даже гипотезы, объясняющие предполагаемую связь повреждения поджелудочной железы и SARS-CoV-2. Это очень тревожное обстоятельство, поскольку предопределяет высокий риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с исходным ожирением, уже после выздоровления от инфекции. В нашей стране эпидемиологическими исследованиями установлено, что около 20% населения находятся в преддиабете, а значит, все они могут быть в зоне риска в случае развития SARS-CoV-2, и мы можем получить неожиданный прирост количества людей, страдающих сахарным диабетом. Об этом стоит задуматься.
– Вероятно, пациенты с ожирением тяжелее поддаются лечению и потому, что с ними тяжелее проводить различные лечебные манипуляции?
– Да, медицинские учреждения во всем мире в условиях вирусной пандемии столкнулись с тем, что оказались недостаточно подготовлены к лечению тяжелых SARS-CoV-2 пациентов с ожирением. В ведении таких пациентов, нуждающихся значительно чаще в реанимационных мероприятиях, есть трудности, поскольку их сложнее интубировать; как и беременных, их сложно перевести в специальную позицию на животе, облегчающую дыхание; возникают затруднения при проведении визуализирующих методов исследования (например, компьютерной томографии) и взвешивании, поскольку у аппаратов есть весовые ограничения. Более того, им нужны специальные кровати и оборудование для позиционирования и транспортировки, которые не могут быть широко доступны в обычных стационарах и многое другое.
– После карантина, вероятно, проблема с распространенностью ожирения только усугубится…
– К сожалению, текущая пандемия может способствовать дальнейшему увеличению распространенности ожирения. Правительством были приняты масштабные меры по предотвращению стремительного распространения вируса, введены ограничения на перемещения и личные контакты, занятия спортом. Не только в России, но и в других странах население также подвержено повышенному риску развития ожирения, что в условиях пандемии грозит крайне негативыми последствиями. Переедание стало одной из основных проблем в карантинный период и для многих обернулось возникшими или усугубившимися проблемами с весом. Находясь на самоизоляции из-за пандемии COVID-19, многие люди испытывали вполне понятный стресс и тревогу, скуку или волнение в связи со сложившейся ситуацией. Известно, что именно эта палитра ощущений и эмоций ассоциированы с перееданием. Именно они заставляют потреблять преимущественно рафинированную пищи, богатую жирами и углеводами, которые приносят удовольствие и ожирение. Безусловно, такая еда – это самый простой и доступный способ справиться со стрессом, на время почувствовать себя лучше, однако в долгосрочной перспективе эта мера не эффективна, имеет печальные последствия для физического и психического здоровья. Переедание, хоть и вынужденное, может запустить «каскад зависимостей», которые только усугубляют исходную проблему, создать «порочный круг» – еда, депрессия, ожирение, снова еда. Состояние стресса становится постоянным, не позволяя найти выход, все больше увеличивая количество и кратность еды, усугубляя депрессию и ожирение. Безусловно, большую роль в этом процессе играют гормоны, регулирующие пищевое поведение, влияющие на настроение, аппетит, мотивацию и сон, например, серотонин – гормон удовольствия, кортизол – гормон стресса и другие.
Люди, склонные к депрессиям, более склонны к развитию зависимостей. В подобных ситуациях рекомендуют занятия спортом, интересное хобби, медитацию, профессиональную помощь психолога, психотерапевта, диетолога. К счастью, карантинные ограничения в стране уже понемногу отменяют и сейчас лучшее время для того, чтобы возвращаться к обычной жизни, заняться здоровьем, попытаться исправить неправильное питание и нормализовывать вес. В этом могут помочь следующие советы. Покупать в магазине только нежирные продукты, лучше по списку и только то, что действительно необходимо. Потреблять максимально разнообразную пищу, богатую витаминами, минералами и клетчаткой. Это будет способствовать развитию здоровой кишечной микрофлоры, которая, в свою очередь, поможет в усвоении питательных веществ и приведет к улучшению обменных процессов. Избегать необычных диет, поскольку многие популярные методики – такие как интервальное голодание, кето-диеты – несбалансированы и избыточно ограничительны, что не физиологично и может ухудшать здоровье. Ограничивать потребление сладостей, газированных напитков и алкоголя. Сладкое можно заменять на свежие фрукты или ягоды. Ограничить потребление животных жиров. Готовить еду с минимальным количеством масла или вовсе без него (запекать, варить, тушить), избегать трансжиров. Увеличить количество пищевых волокон в рационе, расширить потребление овощей, фруктов (не менее 400 г в сутки). Пить больше воды – потребление жидкости крайне важно для нормальной работы всего организма.
