Если в начале вспышки новой коронавирусной инфекции все были уверены в том, что дети переносят болезнь легко и без последствий, то сейчас появляется все больше данных о тяжелых случаях осложнений коронавирусной инфекции в детском возрасте по типу синдрома Кавасаки. Более того: такие осложнения начали фиксировать и у взрослых.
Столичные врачи первыми в мире выдвинули гипотезу, что рост их количества может быть связан… с воздействием ультрафиолета. Именно поэтому лето, которого все так ждали в надежде, что солнечный свет убьет коронавирус, стало опасным временем с точки зрения получения опасных последствий инфекции. “МК” узнал подробности у специалистов.
Итак, уже несколько стран сообщили о неожиданном росте количества осложнений новой коронавирусной инфекции у детей с синдромом, подобным Кавасаки. Синдром Кавасаки – одна из форм васкулитов, которые относятся к группе аутоиммунных заболеваний и вызывают тяжелое иммунопатологическое воспаление сосудов (артерий, артериол, капилляров, венул и вен). Он проявляется лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, поражением коронарных и других артерий с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов сосудистой стенки. Встречается обычно у маленьких детей при COVID-19, есть случаи в разных возрастах. Лечение не разработано.
О случаях таких осложнений заявили уже в 16 американских штатах и нескольких европейских странах. В США начали расследования 102 случаев подобных реакций у детей, трое из которых погибли. Журнал The Lancet сообщил о 30-кратном (!) росте количества таких случаев у детей в итальянской провинции Бергамо. Во Франции за две недели с конца апреля по начало мая было выявлено 17 таких детей, хотя за предыдущие пару лет ни разу не выявлялось более 1 ребенка за двухнедельный период. Возраст пациентов – от 3 до 16 лет.
Появились такие дети и в России, хотя точную статистику их количества пока не обнародовали. Однако врачи имеют дело с такими пациентами. Заведующая отделением терапии ГКБ№79 Наталия Ленская призывает коллег обратить самое пристальное внимание на проблему детей с COVID-инфекцией. “Все были рады, что дети не болеют или болеют очень легко, – рассказывает Наталия Георгиевна. – Никакого лечения, кроме НПВС (нестероидные противовоспалительные средства – Авт.) не получали. Госпитализация детей была крайне низкой Было непонятно, почему у детей болезнь проходит за три дня, а у взрослых протекает так тяжело. А просто у детей другой иммунный ответ. И вдруг откуда-то через один-два месяца после заболевания появляется тяжелая форма васкулита по типу синдрома Кавасаки. Сначала в Великобритании выявили более 100 таких случаев, затем в Испании, Италии, Москве, США – и никто ничего не понимает. На самом деле у детей с момента заболевания начался аутоиммунный процесс, который не был выявлен и постепенно, под действием ультрафиолетового облучения, произошло развитие тяжелого васкулита”.
Доктор рассказывает, что появление начальных симптомов васкулита можно заметить сразу после ультрафиолетовой лучевой нагрузки: “Я считаю, что на этой стадии еще можно процесс остановить с помощью глюкокортикоидов и исключения ультрафиолетового облучения (УФО). Нужно понимать, что где-то со второго месяца после начала COVID-инфекции в любой момент может произойти развитие тяжелого васкулита по типу синдрома Кавасаки. Если ничего не делать, то неизбежно на фоне УФО разовьется (рано или поздно) тяжелый васкулит. Никакого другого механизма развития этого синдрома представить невозможно. Многие дети после COVID-инфекции уже сейчас имеют признаки кожного волчаночного синдрома на фоне ультрафиолетового излучения (так называемый синдром «декольте» – сгруппированные мелкие высыпания, отграниченные краем кофты). Многие принимают эту сыпь за потницу или укусы комаров. Из других проявлений можно отметить изменения в поведении ребенка: нервозность, быструю смену настроения, сонливость, периодическую повышенную активность. Температура тела после УФО незначительно повышается (до примерно 36,8). Все эти явления исчезают через сутки, если не было повторной инсоляции”.
Терапевт уверена, что если ничего не предпринимать на этапе появления сыпи, которой родители часто не придают значения и которая может возникнуть и через месяц после болезни, может очень быстро оказаться поздно. Что делать, врачи пока толком не знают, но у них есть предположения на этот счет. “Думаю, что начинать лечить детей с начала возникновения COVID-инфекции, возможно, процесс развития тяжелых аутоиммунных осложнений можно остановить и не доводить их до реанимационных. Чем быстрее мы сейчас осознаем эту проблему и предпримем меры, тем больше детей мы успеем спасти!” – считает доктор Ленская.
Действительно ли стоит бояться солнца? Сажать ли всех детей с первыми симптомами нового коронавируса на гормоны или ждать развития серьезных ревматологических осложнений?
– Мы достоверно не знаем о наличии такой связи, но знаем, что ультрафиолет воздействует на иммунные клетки и именно с этим воздействием связаны ежегодные обострения аутоиммунных заболеваний типа красной волчанки, а также острых лейкозов. Эти наблюдения не очень научные, то есть, подтверждения не имеющие, хотя они всем врачам известны, – рассказывает “МК” председатель Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев. – Сегодня при коронавирусе мы видим огромное количество аутоиммунных васкулитов, а также встречаются реакции, подобные синдрому Кавасаки. Последних не так много, но вот высыпания на коже, свидетельствующие о васкулитах, мы фиксируем плошь и рядом. Соответственно, все васкулиты (волчанка – тоже васкулит) могут обостряться под воздействием солнечного света, это может быть причиной того, что летом их стало больше.
– Да, и о синдроме Кавасаки зимой никто не говорил, а сейчас его стали фиксировать все чаще…
– Сообщения были все время, и синдромы, подобные Кавасаки, описывали среди прочих васкулитов причем не только у детей, но и у взрослых. Возможно, эти синдромы имеют другое течение, не обычное. Так, при стандартном течении бывает высокая температура, а здесь все может происходить без повышения температуры тела. Такая вот аутоиммунная реакция на вирусную инфекцию.
– Профессиональное сообщество обсуждает вопрос назначения детям с симптомами коронавирусной инфекции глюкокортикоидов, то есть, стероидных гормонов, уже в начале заболевания. Как вы относитесь к такой идее?
– Без врача этого делать, конечно, нельзя, потому что глюкокортикоиды – это не терапия первой линии. Однако врачи должны обратить внимание на эту проблему, которая пока широко не обсуждается. Есть группа больных с типичным течением инфекции, а есть те, у кого возникают васкулито-подобные состояния. К тому же стали появляться пациенты с поражением (тоже васкулитным) нервной системы, центральной и периферической. Полиневриты, которые тянутся после COVID долго, и пока никто не знает, что с ними делать. Как минимум, это показание для плазмофереза – все васкулиты лечатся плазмоферезом. Однако у нас доступность этого метода невысока. В отношении же назначения гормонов у меня нет уверенности, что их надо давать всем подряд. Я бы сначала начинал всем плазмаферез, а потом уже думал о глюкокортикоидах. К тому же не все васкулиты идут на гормонах.
– В чем причина низкой доступности плазмафереза, он дорогой?
– Да копеечный советский метод! Старая методика, ее мало где применяют. Потому что все хотят закупать дорогие лекарства. А плазмаферез часто дает лучший эффект в отдельных нозологиях. Да и считай, бесплатный.
– Стоит ли после пандемии ожидать всплеска заболеваний ревматологического профиля?
– Это не исключено, к сожалению. Мы никогда не связывали напрямую все аутоиммунные заболевания с вирусами и другими возбудителями инфекций. Но, например, есть боррелиоз (болезнь Лайма), который передается клещами. По некоторым сведениям, все ювенильные (юношеские) ревматоидные артриты – это следствие боррелиоза. А кто знает, что у взрослых. Например, причина ревматизма – стрептококковая инфекция, которая запускает ревматоидные процессы, поражение клапанов сердца. Это не новость, но мы об этом позабыли. У всех аутоиммунных заболеваний есть этиология.
– Что вы думаете о возможности предотвращения осложнений ковид? Сегодня широко применяют низкомолекулярные гепарины, это помогает?
– Я могу высказать только свои предположения. Гепарины здорово снижают все проявления заболевания. Я веду много амбулаторных больных ковид, которым мы даем прямые оральные антиокоагулянты. У меня больше сотни больных под наблюдением. Прием таких препаратов буквально обрывает болезнь, даже в самых тяжелых ситуациях, и никаких осложнений не развивается.
– Что делать родителям, если они заметили у ребенка симптомы синдрома, подобного Кавасаки? Например, высыпания по типу воротника?
– Надо немедленно идти к врачам, к дерматологам. А в целом надо поднимать эту проблему, про которую никто не говорит, а о ней надо трубить. У нас все, увы, сосредоточились на ИВЛ. Наше общество терапевтов сегодня пытается разработать рекомендации, как поступать при таких синдромах. Мое мнение – если не доступен плазмаферез, то обязательно антикоагулянты
…О массовом развитии васкулитов после COVID пишет в своей соцсети врач из Киева Элли Рождественская. Она провела среди коллег опрос и пришла к выводу, что многие пациенты, которые не получали антикоагулянты во время инфекции, через два-три месяца после заболевания становятся инвалидами: “не могут на работу ходить, чувствуют слабость, усталость, жалуются на тахикардию, аритмию и неврологические нарушения”. Кроме того, многие не могут оправиться по 3-4 месяца: “у кого-то температура скачет, у кого-то прединсультное состояние, у всех неврологические симптомы: онемение и потери чувствительности, покалывание в разных частях тела, нарушения сна, аритмия, тахикардия, слабость”. Пациенты не понимают, что с ними происходит, врачи тоже. “Это сосудистые системные воспаления, васкулопатия”, – говорит Элли Рождественская.
Поэтому в том, что у ревматологов пациентов скоро прибавится, не сомневается уже почти никто.
